开头语

    历时两年多各方讨论和修订，医药界望眼欲穿的新医改方案终于揭开面纱。

    10月14日，国家发改委在其官方网站醒目位置刊登了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》（下称《征求意见稿》）全文，于当日起至11月14日向公众征求意见。事关全民健康的医药卫生体制改革，第一次以如此公开的姿态倾听全民之建议。

    根据《征求意见稿》要求，新医改的总体目标是“到2020年建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度”，具体措施方面有五大重点：建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四大基本医疗卫生制度，建立比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行体制。

    尽管只是一纸征求意见稿，尽管其核心内容早已被精明的业内人士提前揭密，尽管其中的内容因为过于晦涩而饱受诟病，但《征求意见稿》仍然像一枚重磅炸弹投向医药界，在不到10天内便收到全国范围内数万条建议，人们迫切希望新医改方案能够成为调节目前医药领域所有矛盾的灵丹妙药，这也对方案制定方提出了更高的要求——如何在接下来的时间里完善这个让人有些看“不太懂”的方案，进而出台更详细的操作方案，成为决定本次新医改成败的关键。

    但不论如何，此次《征求意见稿》仍给业界带来诸多信息，既有政府对构建全民医疗保健体系的理想和决心，也有决定未来我国医药体系框架的核心看点。

    看点一

    全民医保：慢慢地知道结果

    回顾过去两年中有关医改方案的激烈争论，无论各派别专家或业内人士的争论有多么激烈，其中的一点共识始终不变，那就是对于医疗保障体系的全面覆盖。

    “全民医保”，几乎是所有方案制定者的共同理想。

    本次医改方案的总体目标便是：“至2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立”。方案中对于实现全民医保的办法做了大篇幅叙述，加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式如医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

    今后，将有四大保障体系构成覆盖城乡居民的基本医疗保障体系：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助，共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。

    现实情况是，尽管城镇居民享有医疗保险的人数在继续增加，新农合推广速度也取得重大进展，但目前远不能说已经做到“人人纳入基本医疗保障体系”，无医疗保障缺口尚存。正因为没有达到“全民医保”，所以老百姓才会直接感觉到看病贵、看病难。

    接下来，还将进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，加快覆盖就业人口，重点解决国有关闭破产企业、困难企业等职工和退休人员，以及混合所有制、非公有制经济组织从业人员和灵活就业人员的医疗保险问题；加快推进城镇居民基本医疗保险试点，到2009年全面推开，重视解决老人和儿童的基本医疗保险问题；全面实施新型农村合作医疗制度，逐步提高政府补助水平，适当增加农民缴费，提高保障能力；完善城乡医疗救助制度。对困难人群参保及其难以负担的医疗费用提供补助，筑牢医疗保障底线。有条件的地区要采取多种方式积极探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理体系。鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。鼓励和引导各类公益性组织发展社会慈善医疗救助。做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接，妥善解决农民工基本医疗保险问题。签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。积极做好农民工医保关系接续、异地就医和费用结算服务等政策衔接。
    看点二

    医疗重心下移：隐形的翅膀

    对于医疗机构定位方面的分歧，此前一直是医改各派争论的主要焦点，而本次《征求意见稿》基本定调——坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导，非公立医疗机构共同发展的办医原则，医疗卫生的公益性质不能动摇。

    在整个医疗体系布局上，今后将重点建设两大体系，一是大力发展农村医疗卫生服务体系。加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。

    《征求意见稿》特别强调了县级医院的重要作用，县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责以住院为主的基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡村卫生机构的业务技术指导和乡村卫生人员的进修培训。

    可以预见的是，今后县级医院将改变目前弱势的状态，成为医疗体系中重要的环节，县级医院也将成为新的用药终端，潜力巨大。

    二是完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业所属医疗机构等基层医疗资源，发展和完善社区卫生服务网络。

    事实上，早在《征求意见稿》公布之前，有关社区医疗的热点已然升温，包括外资和国内制药企业在内的一大批企业，很早就对这个新崛起的终端市场虎视眈眈，精心布局，希望在新一轮争夺战中夺取先机。包括诺和诺德、强生医疗器械、辉瑞等一大批外资和国内制药企业已将社区医疗视为未来开拓之重点。丽珠集团董事长朱保国曾表示，目前农村、社区等第三终端市场已经成为该集团的三大主心业务之一，2007年底启动后，不到一年时间就达到300多万元的销售额，其中单是浙江市场就达到200余万元。

    将目前分布在各大城市的各级医院进行重新布局，形成“大三甲医院+社区卫生服务机构”的新格局，这对药品市场的重新分配有直接的推动作用。

    看点三

    基本药物制度：没有你不行

    关于国家基本药物制度的设计，也是本轮医改的重头戏，按照《征求意见稿》的初步设想，将建立国家基本药物制度。

    具体而言，中央政府统一制定和发布《国家基本药物目录》，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定我国基本药物品种和数量。同时建立基本药物生产供应体系，在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用，基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，确保基本药物的生产供应，保障群众基本用药。规范基本药物的使用，制订基本药物使用规范和临床应用指南。城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障体系药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。
    假如按照上述规划，那么今后的医药流通模式将发生直接的改变，涉及上千家医药企业的利益重新分配，因此方案一出台便遭到医药企业的集体反对，这也从一个侧面反映出新医改方案为何“难产”。如何在协调各方利益的同时很好地推行新方案？值得期待。

    可以预见，对于基本药物制度具体实施细则的争论仍将继续，如何使这一制度逐步清晰，将是接下来医改方案需要完善的重要步骤。WHO（世界卫生组织）的建议和国际的经验都表明，充分利用市场机制和民营部门，鼓励医药生产和流通领域的竞争，对于实现基本药物的供应保障，没有任何害处。

    一种较为现实的设想是：政府取消对医疗机构药品加价率的管制，代之以对药品最高零售价的管制，同时辅以医保机构付费机制的改革，那么，医疗机构自然会关注所采购药品的性价比。一旦如此，各种多元化的、基于市场竞争的集中采购模式将应运而生，基本药物的价格自然会下降。

    看点四

    药价改革：明天会更好

    药价问题一直是医改的难点和热点，对于医药企业而言，药价政策更是调整企业战略选择的“有形之手”，本次《征求意见稿》，清晰地表达出政府对于今后药品定价政策改革的方向。

    根据《征求意见稿》规划，今后将合理调整政府定价范围，改进药品定价方式，利用价格杠杆鼓励企业自主创新，促进国家基本药物的生产和使用。对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济性评价制度。对仿制药品实行后上市价格从低定价制度，抑制低水平重复建设。推行在药品外包装上标示价格制度。严格控制药品流通环节差价率。对医院销售药品开展差别加价、收取药事服务费等试点，引导医院合理用药。加强医用耗材及植（介）入类医疗器械流通和使用环节价格的控制和管理。健全医药价格监测体系，规范企业自主定价行为。

    药价改革一直是医疗体制改革的敏感环节。从1997年开始，药价管理部门先后采取药品降价措施20多次，累计降价金额接近500亿元，药价改革取得很大成效。但客观上说，老百姓从历次降价中得到的确实利益还不多。新医改方案给医药卫生体制改革带来了新的希望，也对药价管理提出了更高要求。

    下一步，国家药品定价政策将注重以下几个方面。一是严格控制药品差价率，特别是流通差价率；二是严格控制药品单独定价政策；三是探索药品定价的经济性评价政策；四是对仿制药实行抑制性价格政策，改变低水平重复申报现象；五是研究抑制医疗机构使用高价药的定价政策。据悉，上述政策正在酝酿之中。

    有消息称，近期内相关部门正在研究制定顺加作价和药品等额加价相结合的混合定价政策，即低价药采用15%的顺加作价办法，而药品价格一旦高于某一标准，将采取等额加价，以遏制药价虚高。

    小结的话

    无论医改怎么改，有一点是值得肯定的，那就是国家对医疗领域的投入将会大幅增加。国家相关部委曾表示“新医改方案会具有很高含金量”，政府大量资金的注入，将直接成为推动中国医药市场快速增长的引擎。

    新医改带来的医药市场扩容规模，有望比目前的预测再增加1倍。南方医药经济研究所监测数据显示，受城市居民基本医疗保险、新农合等多重因素影响，包括大医院、零售药店、农村和城市社区在内的三大终端市场有望扩容至2000亿元左右。

    政府的投入将使第一终端医院市场扩容。政府通过加大财政投入、降低个人医疗费用负担等方式，直接刺激医院药品消费需求。而“医药分开”的定调和进一步的推进举措，也将促使第二终端连锁零售系统扩容。

    除了上述传统市场领域，新崛起的社区市场也逐步成为药企眼中的新蓝海。近年来，各级政府在新农合上的投入明显增加，今明两年政府还将继续提高新农合基本医疗保险的财政补助水平，并大力投入发展城市社区卫生服务，建立基层医疗卫生机构，促进这个市场高速成长，这对医药行业也是一个重大利好。

作者：陈国东