银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布。根据中国银屑病诊疗现状2020蓝皮书显示，银屑病高发于青壮年，大众疾病危害认知不足，易低估自身病情，绝大数患者对既往治疗满意度不高，创新疗法临床使用有限等特点。目前我国银屑病患者人数约800万人。
银屑病致病机制尚不完全清楚，目前以白介素治疗中重度为主导。银屑病是一种由免疫机制介导、多基因遗传调控的炎症病变，异常角质形成细胞是银屑病致病细胞。参与其皮损部位免疫反应的细胞主要包括角质形成细胞、朗格汉斯细胞、淋巴细胞、抗原呈递细胞等，其组织病理学表现为角质形成细胞角化过度伴角化不全，炎症细胞浸润及毛细血管增生、扩张。
遗传因素引发银屑病的确切机制仍不清楚。在银屑病皮肤样本中，Th1细胞分化上调，导致Th1/Th2平衡受损。Th1传递的细胞因子IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNFα、TGF和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子上调，而Th2传递的细胞因子IL-4、IL-5和IL-10下调。基于IL-23/IL-17轴诱导的银屑病致病模型包括：多种因子诱导MDC活化，产生IL-23(IFN-α，TSLP)，IL-23主要刺激T细胞亚群的同时，刺激ILC3、肥大细胞和中性粒细胞，一同分泌IL-17。来源于T细胞、肥大细胞、ILC3(IL-22、IL-17F和IL-21)和MDC(TNFα、NO和IL-20)的其他细胞因子也助推银屑病的发展。
中重度银屑病患者对创新药的临床和市场需求大。银屑病通常根据皮疹特点、好发部位、是否合并全身症状、发病与季节的关系、组织病理检查等进行诊断。除皮肤症状外，银屑病患者常合并其他系统性疾病，如心血管疾病、代谢性疾病、肝肾疾病、自身免疫性疾病、心理疾病等。目前把这些与银屑病显著相关的疾病称为银屑病共病。共同的遗传背景、重叠的慢性炎症过程及异常的免疫调节机制可能是银屑病并发多种共病的基础。
根据银屑病严重程度临床分级标准分为轻度、中度、重度。
✓轻度斑块状银屑病以外用药物治疗为主，大多能有效控制病情。常用外用制剂包括维生素D3衍生物、维A酸类药物、中效或强效糖皮质激素及钙调磷酸酶抑制剂等。
✓20%至30%的患者患有中重度银屑病。中重度斑块状银屑病除联合外用药物治疗外还需要系统治疗，包括维A酸类药物、甲氨蝶呤、环孢素、雷公藤多苷、PDE4抑制剂、其他免疫抑制剂以及生物制剂等。传统药物治疗疗效不佳的患者可适当选用生物制剂治疗。
生物制剂治疗银屑病起效快，具有很好的短期和长期疗效，且耐受性良好；随机临床试验显示，生物制剂疗效优于甲氨蝶呤；当疾病对患者身心产生严重影响(DLQI>10分)，或有传统药物禁忌症，且评估无生物制剂使用相关禁忌症者，或在传统药物常规治疗后3个月内迅速复发者，可应用生物制剂治疗。
生物制剂具有药效和安全性的优势。生物制剂治疗的优势包括作用靶点明确、对免疫系统功能的干扰较小、具有一定的疗效和安全性、有口服和外用等不同剂型以及口服药物应用方便(不需要冷藏保存)等。在某些免疫紊乱的情况下，如银屑病合并特应性皮炎或合并其他自身免疫疾病时，小分子靶向药物有可能同时解决不同类型的免疫炎症，避免治疗矛盾现象的发生。值得注意的是，小分子靶向药物所针对的靶分子多为细胞内信号通路分子，其在生理情况下可能也发挥重要的信号传导功能，因此各种制剂可能存在的安全性问题同样不能忽视。
银屑病主要的分子靶向药物包括TNF-α抑制剂、细胞信号转导小分子抑制剂、IL及其受体抑制剂、T细胞靶向治疗药物等。一些新的作用靶点的药物已进入临床试验阶段，如JAK抑制剂、TYK2抑制剂、磷酸二酯酶4抑制剂、程序性细胞死亡受体1激动剂抗体、腺苷A3受体抑制剂、神经激肽-1受体拮抗剂、维甲酸相关孤儿受体γt抑制剂、粒细胞巨噬菌群刺激因子拮抗剂。
银屑病尚未实现完全治愈，主要通过长期药物控制和稳定病情，减轻症状，目前可使用的治疗药物及方法甚多，选择适合患者的治疗药物和方法，对控制病情，维持长期疗效十分重要。传统化学药物如甲氨蝶呤、环孢素安全性较差，会引起不可逆的肝硬化和肺纤维化，环孢素伤肾等。对于中重度银屑病患者，IL-17药物优势在于起效速度快，而IL-12/23药物的长期疗效(1-5年，PASI 90)会优于IL-17药物。对于关节型银屑病患者，TNF-α抑制剂是首选，对关节痛症状的控制起效速度快，如果合并炎症性肠病、哮喘、湿疹等，则选用IL-23药物。生物制剂已能满足大部分临床需求，且进入医保后年治疗费用约2-4万元，患者经济负担相对可以承受。
儿童银屑病的治疗仍需按疾病分级进行处理，目前外用药仍是儿童银屑病治疗的主要方法，生物制剂的有效性和安全性的证据大多来自成人，在儿童中，虽然有随机对照研究，但缺乏真实世界数据，国内生物制剂在儿童银屑病多为超适应证应用。因此，在选择应用时，需要从患者疾病的严重程度、共患病以及药物的有效性、安全性等多方面综合考虑。TNF?α抑制剂是儿童银屑病应用时间最长且循证医学证据最多的生物制剂，主要应用于儿童斑块状银屑病、关节病型银屑病、脓疱型银屑病和红皮病型银屑病。联合治疗可提高疗效，减少不良反应，提高耐受性和依从性。在生物制剂转换间隔期及减药过程中可考虑联合治疗，联合治疗也可辅助治疗银屑病共患病。
过去，生物制剂常被推荐为甲氨蝶呤、环孢素或光疗等治疗银屑病失败后的二线方案，但近年随着生物制剂疗效与安全性的循证医学证据逐步累积，在中国已将生物制剂推入一线治疗方案。比如，小分子药物托法替尼的5mg、10mg的PASI75(50-60%)不如大多数生物制剂(可达80%)且副反应严重。最新的2021年意大利专家共识对中、重度斑块型银屑病提出了达标治疗的新蓝图，临床缓解目标应达到银屑病面积和严重程度指数(PASI)90或PASI≤3，若治疗3~4个月未达标需转换治疗方案；患者的健康相关生活质量是治疗的重要目标，应达到银屑病生活质量评分表(DLQI)评分≤3，若治疗3~4个月未达标需转换治疗方案；需早期控制全身炎症以预防合并症损害，并提出需重点关注治疗的安全性问题。相应，我国的指南和共识也不断更新，《中国银屑病生物治疗专家共识(2019)》《生物反馈疗法调治银屑病专家共识(2019)》《中国关节病型银屑病诊疗共识(2020)》《中国儿童银屑病生物治疗专家共识(2021)》《中国银屑病诊疗指南(2023版)》相继问世，使银屑病的诊疗逐渐有据可依。
创新药治疗银屑病方面，国内银屑病生物制剂市场在司库奇尤单抗（IL-17单抗）的推动下快速增长。阿普米斯特（PDE4抑制剂）由于在美国获批时间早且具有口服便捷性，因此占据美国银屑病药物市场最大市场份额（约28%），但阿普米斯特在国内获批时间晚，且2023年专利即将到期，整体疗效也不如生物制剂，预计将保持较小市场份额。司库奇尤单抗在诺华的强力推动下，在国内2020年、2021年、2022年的销售额分别约5亿元、15亿元、45亿元，占据了国内银屑病生物制剂的主要市场份额，国内银屑患者对于IL-17单抗熟悉度最高。
IL-17单抗起效快，短期疗效优于TNF-α单抗和IL-23单抗。根据海外多项头对头临床试验数据对比，司库奇尤单抗（IL-17单抗）优于依那西普（TNF-α单抗）和乌司奴单抗（IL-12/23单抗），古塞奇尤单抗（IL-23单抗）48周PASI 90应答率优于司库奇尤单抗，长期疗效更具优势。快速修复皮肤是广大银屑病患者最迫切和最急需解决的问题，且古塞奇尤单抗在国内价格一直高于司库奇尤单抗，导致IL-23单抗在国内渗透率低，因此认为IL-17单抗目前在国内更具市场前景。
具体药效和起效的差异可以从头对头临床数据中看出，例如，依奇珠单抗（IL-17A）与古赛奇尤单抗（IL-23p19）头对头临床试验对比可以看出，IL-17A的依奇珠单抗在8周的PASI 100就达到30%，而IL-23p19的古赛奇尤单抗为14%，说明IL-17A的起效快；而24周深度缓解古赛奇尤单抗略优。从其他头对头临床试验也可以看出，但整体趋势是IL-17A与IL-23p19在起效和药效上的差异化。
国内布局银屑病治疗生物制剂的公司包括智翔金泰、恒瑞医药、康方生物、信达生物、三生国健等等。
国产IL-17A相关药物临床数据媲美或优于原研。根据药效与安全性数据对比，在中国，大部分IL-17A产品处于上市申请、III期临床和II期临床阶段。其中恒瑞医药的夫那奇珠单抗在有效性方面(II期临床)对比安慰剂在斑块状银屑病的药效上呈现显著性优效(主要终点12周PASI 75：40，80，160，240 mg夫那奇珠单抗vs安慰剂：56.8%，65.8%，81.6%，86.5% vs 5.4%，由于不良反应导致的用药中断治疗率也低于安慰剂(夫那奇珠单抗整体患者vs安慰剂：0.7% vs5.4%)。智翔金泰、三生国健、康方生物等企业产品都展现媲美或优于原研的临床药效数据。在IL-23p19靶点管线中，信达生物研发的匹康奇拜单抗公布了药效数据，第52周匹康奇拜单抗治疗仍可使66.7%-86.0%的受试者实现PASI90，81.6%-88.0%的受试者实现PASI75，最高仍可使48.0%的受试者实现皮损完全清除（PASI100）。
TYK2抑制剂治疗银屑病——药效接近乌司奴单抗的JAK新品类口服小分子药。2022年9月9日，百时美施贵宝（BMS）宣布，FDA批准其TYK2抑制剂氘可来昔替尼（deucravacitinib）上市，用于治疗成年人中度到重度斑块状银屑病，商品名为Sotyktu。氘可来昔替尼也成为近10年来全球首款获批上市的中度至重度斑块状银屑病口服治疗药物。氘可来昔替尼（deucravacitinib）是一种具有独特作用机制的口服、高选择性酪氨酸激酶2（TYK2）变构抑制剂，该药物是一款首创的TYK2抑制剂。
POETYK银屑病临床系列研究包括全球III期POETYK PSO-1和POETYK PSO-2研究（评估deucravacitinib对比安慰剂和阿普米斯特治疗中重度斑块状银屑病患者的疗效和安全性）。其中POETYK PSO-1共入组666名患者，POETYK PSO-2共入组1020名患者；POETYK PSO-2还包括第24周后的随机停药和再治疗期；在完成为期52周的POETYKPSO-1和POETYK PSO-2临床研究之后，患者可参加正在进进行中的POETYKPSO-LTE试验（NCT04036435），以开放标签形式继续接受deucravacitinib（6mg，每日一次）治疗，共计1,221名患者参加了这项长期扩展试验。2023年10月19日，国家药品监督管理局批准百时美施贵宝公司申报的1类创新药氘可来昔替尼片（商品名：颂狄多）上市。该药适用于适合系统治疗或光疗的成年中重度斑块状银屑病患者。
在有效性方面，氘可来昔替尼达到16周PASI 75的比例分别为58.7%和53.6%，显著优于活性对照组和安慰剂组，与乌司奴单抗生物制剂接近；这一比例随着治疗的持续进一步提高，在接受治疗24周时提高到69.0%和59.3%。持续随访发现超过80%的患者在接受治疗52周后症状缓解仍然得到维持。
