特应性皮炎的诊疗与创新疗法

特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病。特应性皮炎(AD)正影响数亿人的正常生活。过去几十年时间中，AD的患病率不断增加，根据弗若斯特沙利文数据统计，2019年全球范围内AD患者人数已达到6.49亿人，预计2030年将进一步增至7.55亿人。AD已成为第15位最常见的非致命性疾病和疾病负担最高的皮肤病。患病人数趋势上看，中国AD患病率升高滞后于西方发达国家，但近10年呈上升态势。根据弗若斯特沙利文数据统计，2019年中国AD患者人数已达到6570万人，其中轻症患者约4750万人，中重症患者约1820万人。AD在中国分为4个阶段、3种发病模式与2种临床特征。《中国特应性皮炎诊疗指南(2020版)》将AD根据不同年龄段分为婴儿期（出生至2岁）、儿童期（2岁-12岁）、青年和成人期（12-60岁）与老年期（>60岁）4个年龄段。发病模式主要有3种：（1）老年期首次发病;（2）有儿童AD病史，到老年期病情复发;（3）青少年期和(或)成人期首发AD，慢性复发病程直至老年期。根据临床特征，AD可分为急性和慢性，前者表现为渗出、水肿和红斑，后者表现为普遍的干燥、苔藓样变和色素沉着。由于患者常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病,故被认为是一种系统性疾病。AD患者往往有剧烈瘙痒，严重影响生活质量。

特应性皮炎通常进行阶梯治疗，治疗包括

✓基础治疗：健康教育，使用保湿润肤剂，寻找并避免或回避诱发因素（非特异因素、过敏原回避等）。

✓轻度患者：根据皮损及部位选择TCS/TCI对症治疗，必要时口服抗组胺药治疗合并过敏症（寻麻疹、过敏性鼻炎）或止痒；对症抗感染治疗。

✓中度患者：根据皮损及部位选择TCS/TCI控制症状，必要时湿包治疗控制急性症状；TCS/TCI主动维持治疗，NB-UVB或UVA1治疗。

✓重度患者：住院治疗，系统用免疫抑制剂，短期用糖皮质激素(控制急性严重顽固性皮损)，Dupilumab，UVA-1或NB-UVB治疗。

相比于2014版，2020版诊疗指南对特应性皮炎不同程度病情有了明确的梯度治疗标准（基础、轻度、中度以及重度）。患者主动维持治疗是治疗特应性皮炎很重要的部分。中重度或易复发AD患者皮损控制后，应过渡到长期“主动维持治疗”，即在易复发的原有皮损区每周2次外用TCS或TCI。2020年6月Dupilumab单抗在中国获批，2020版指南对刚获批的生物制剂使用较为保守，仅推荐在重度AD患者使用;2021年《特应性皮炎的合理用药指引》中Dupilumab单抗已推荐在中度患者中使用，表明疗效与安全性已逐步得到医生与患者的认可。

中国AD标准治疗流程：现阶段轻度AD治疗仍以激素类药物(TCS/TCI)为主，PDE-4抑制剂克立硼罗主要作为激素治疗无效后的二线用药。标准治疗流程在中度与重度AD治疗上并未做严格区分，中重度AD治疗过程相似。中重度AD患者在治疗无效后，依次经历激素类药物、紫外线疗法、系统免疫抑制剂、生物制剂/JAK抑制剂治疗。生物制剂与JAK抑制剂在中重度AD治疗过程中线数偏后，待疗效与安全性得到临床验证后有望向前线治疗推进。

特应性皮炎慢性易复发，中重度AD依赖创新药长期治疗。AAD指南和中国指南均强调AD是一个慢性的易复发皮肤疾病，需要长期治疗(主动维持治疗)、阶梯治疗以及系统综合管理。AAD指南中将外用糖皮质激素分为7级功效，而中国指南分为4级，分别为超强效、强效、中效以及弱效。AAD指南中将外用糖皮质激素(TCS)作为治疗特应性皮炎的一线治疗方式；钙调神经磷酸酶抑制剂(TCI)为中至重度AD的二线治疗手段，也可与TCS联用成为一线治疗方式。自AAD和AAAAI分别于2014年和2013年发布的AD指南以来，AD治疗模式发生了许多变化，包括由美国FDA批准的Crisaborole软膏(2%)用于治疗轻度至中度特应性皮炎，以及Dupilumab用于治疗中度至重度特应性皮炎。在AAAAI发表的一份关于中至重度特应性皮炎治疗方法的多学科共识声明强调，当中重度AD局部治疗无效时，Dupilumab单抗可以成为成人中重度特应性皮炎的一线全身性治疗方式。

全球目前已获批的中重度AD系统治疗靶向药包括三类：IL-4Rα单抗、JAK抑制剂和IL-13单抗，对比各项参数，可以发现IL-4Rα单抗最具综合优势：（1）覆盖人群最广，度普利尤单抗是唯一获批6个月年龄的产品，婴幼儿发病率比成年人高；（2）安全性比JAK抑制剂好，JAK抑制剂用药过程中需要进行监测，并且常见不良反应更多，最严重的是有FDA的黑框警告；（3）2型炎症适应症最多，2型炎症免疫失调是一系列炎症疾病的基础，疾病共患现象常见，IL-4Rα单抗能同时解决多个问题，减轻患者负担。从有效性看，乌帕替尼主要药效终点16周EASI75减安慰剂为63.4%，高于度普利尤单抗的46%。药效更为明显。