对比海外，怎么看我国商保医保结合模式？

为了结余医保资金同时提升就医体验，我国医保+商保对接加速。2024 年 11 月 7 日，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，讨论医保系统平台和大数据赋能商业健康保险；2024 年 11 月 27 日，医保局公众号进一步发文“国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策，预计在大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务”，商保医保结合加速落地。分析我国商保医保结合趋势，我们认为从结合方式上看，更多为进行医保外费用以及医保不包含的服务等报销的“补充型”商保。

一、他山之石：海外各国商保模式分析

世界卫生组织将商保在医疗保障体系的功能定位分为 3 种：替代型、补充型、附加型。替代型是指商保覆盖不参加社保的人群的医疗保障（替代社保），如美国，二者具有同等的地位和作用；补充型又分为费用补充型与服务补充型，费用补充型指在社保报销的基础上，商保对患者的自付费用进行二次报销，服务补充型指提供超出社保目录的服务项目，目前中国、法国主要为补充型商保；附加型指在社保覆盖服务和费用的基础上提供附加价值，改善患者就医体验，以满足居民（尤其是中高收入人群）对更便捷、更优质医疗服务的需求，如英国全民医疗保障完善，商保主要为满足高端医疗需求的附加型。

图1： 各类商保模式示意图

我国主要为社会保险+补充型商业保险的模式，从结合模式上看，与德国、法国等均有一定可比性。在商保模式上，我们主要选择补充型商保为主的德国与法国进行对比。其中，德国商保模式分为替代型商保和补充型商保。替代型商保是指高收入群体可以选择退出社保，加入商保，2021 年德国加入替代型商保的人口占比约 11%；另外约 27%的人口购置了补充型商保，报销私立医疗服务和非医疗必需的消费型保健服务（如医美、牙科护理、心理治疗等）；法国主流商保的定位是补充型，法国社保基本覆盖了所有居民（参保率接近 100%），法国商业健康保险又称商业补充保险，主要补偿社保支付后的自付部分以及部分自费项目，法国商保覆盖率也极高（96%左右），其中社保和商保合作 100%报销三类医疗服务费用：光学设备、牙科和助听器，保障相对完善、居民自费率极低。

表1： 2021 年相关国家医保模式与商保参保率、类型与支出情况

二、我国分析：补充型商保仍为核心，医保商保打通是关键拉动

我国现状：个人支付高，覆盖率与赔付率均有较大提升空间。从我国商保现状看，个人支付比例仍较高——2019 年我国基本医保支出、个人支出与商保支出分别占比 55.8%、39.7%、4.5%，个人支付比例相比德国（12%）、美国（18.5%）、英国（14%）等占比较高，而商保占比相对较低，对比海外各国，我国商保还有极大的探索空间。从险种类型及赔付率看，重疾险、惠民保、商业医疗险等持有率相对较高，主要为补充型商保，从赔付率上看，2022 年健康险赔付约 3600 亿，计算赔付率（赔款支出/保费收入）仅 42%左右，相对比发达国家（如德国法国英国美国等）70%以上的赔付率，赔付率极低。综合来看，无论是在商业健康保险覆盖率与赔付率上，我国都仍有较大提升空间。

未来分析：补充型商保仍为核心，医保商保打通是关键拉动。目前上海医保、金融监管等部门及保险行业对商业健康保险产品定位更多聚焦基本医保未包括的自费医疗费用，形成与基本医保互补衔接。通过德国与法国的对比，我们也认为从我国商业健康保险的方向上来看，费用补充型（覆盖医保支付后的自付部分）以及服务补充型（覆盖医保外的自费服务）或是我国商保的主要发展方向；从节奏上看，我们认为医保商保的完善对接将是拉动商保快速发展的核心，医保平台数据的逐步开放、商保结算体系的完善从而提升平均赔付率将有效提升商业健康保险覆盖率，提升就医体验、减少个人支付比例。