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中国卫生总费用拆解

发表时间:2024-12-25 08:52来源:海通证券研报

1. 卫生总费用:用相对可控的费用,破解世界级难题


医改是世界级难题。我国用人均 6425.3 元的卫生总费用(2023 年数据),用占 GDP比重为 7.2%的卫生总费用(2023 年数据),取得了人均预期寿命达到 78.6 岁的巨大成就(2024 年 8 月数据),人均预期寿命与世界上一些高收入国家相比毫不逊色。我国用相对较少的投入解决了全世界约六分之一人口的基本看病就医问题。


1.1 卫生总费用的定义


卫生总费用指一个国家或地区在一定时期内,为开展卫生服务活动从全社会筹集的卫生资源的货币总额,按来源法核算。它反映一定经济条件下,政府、社会和居民个人对卫生保健的重视程度和费用负担水平,以及卫生筹资模式的主要特征和卫生筹资的公平性合理性。


1.2 卫生总费用与 GDP 的关系


我国卫生总费用保持增长态势,增速有所放缓。从 2010 年至 2023 年,我国卫生总费用从 19980 亿元增长到 90576 亿元,增速从 21.85%下降为 6.15%。我国卫生总费用占 GDP 比例持续上升。从 2010 年至 2023 年,我国卫生总费用的GDP 占比从 4.9%提升到 7.2%。



卫生总费用增速与 GDP 增速逐渐靠近。从 2011 年至 2023 年,我国 GDP 增速从19.04%下降至 4.88%,同时卫生总费用增速从 21.85%下降至 6.15%。



我国卫生总费用占 GDP 比例,相比发达国家仍有提升空间。根据 2010 年至 2022年的数据,美国的卫生总费用占 GDP 比例稳定在 16.5%左右,在特定传染病防治期间,这一数值上升到 18.8%,随后回落至 2022 年的 16.6%,日本的卫生总费用占 GDP 比例近年稳定在 10%-11%,德国的卫生总费用占 GDP 的比例从 11.1%稳步上升到 12.7%。



1.3 卫生总费用与实际诊疗费用之间的关系:经常性卫生费用占总费用80%左右


前文中提到,卫生总费用指一个国家或地区在一定时期内,为开展卫生服务活动从全社会筹集的卫生资源的货币总额,经常性卫生费用是指当年实际使用的医疗卫生服务与产品的全部消费金额,更能反映居民医疗卫生服务费用负担情况。


2020 年,我国经常性卫生费用为 57369.52 亿元,占卫生总费用的 79.49%,占 GDP比重为 5.65%,人均经常性卫生费用为 4062.65 元。根据 2016 年、2018 年、2020 年的数据,我国经常性卫生费用占当年卫生总费用的比例稳定在 80%左右。



1.4 三个钱包的定义:政府支出占比下降,个人支出占比下降,社会支出上升


卫生总费用分为三个支出主体,我们比喻为三个钱包:

1) 政府卫生支出:指各级政府用于医疗卫生服务、医疗保障补助、卫生和医疗保险行政管理、人口与计划生育事务支出等各项事业的经费。

2) 社会卫生支出:指政府支出外的社会各界对卫生事业的资金投入。包括社会医疗保障支出、商业健康保险费、社会办医支出、社会捐赠援助、行政事业性收费收入等。

3) 个人现金卫生支出:指城乡居民在接受各类医疗卫生服务时的现金支付,包括享受各种医疗保险制度的居民就医时自付的费用。可分为城镇居民、农村居民个人现金卫生支出,反映城乡居民医疗卫生费用的负担程度。


政府卫生支出占比下降较多,个人卫生现金支出逐渐下降,社会卫生支出占比明显提升。从 2016 年至 2023 年,我国政府卫生支出占比从 30.0%下降到 26.7%,个人卫生现金支出占比从 28.8%下降到 27.3%,社会卫生支出占比从 41.2%提升到 46.0%。



2. 政府卫生支出都花在了什么地方?


政府卫生支出主要用于各级政府对医疗卫生服务、医疗保障补助、卫生和医疗保险行政管理、人口与计划生育事务支出等各项事业的经费。


医保基金具备专款专用的性质特点。从我国的财政预算体系看,目前各级政府预算由公共财政预算、政府性基金预算、国有资本经营预算、社会保险基金预算共同构成。其中将通过一般性税收、社会保障费(税)及其他渠道筹集和安排的、专门用于社会保障的各项收支纳入社会保障预算。我们认为,医保基金相关的财政支出属于社会保障预算,具有专款专用的性质和特点。


2.1 政府卫生支出是财政支出的重要组成,对比海外发达国家,政府卫生支出仍有一定提升空间


政府卫生支出占财政比重呈现上升趋势。从 2015 年到 2023 年,政府卫生支出占财政支出的比重从 7.1%上升到 8.8%,在特定传染病防治期间,这一数值上升到 9.2%。



2023 年,我国财政支出构成中的卫生健康支出占比是 8.8%,社会保障和就业支出占比是 14.3%,美国财政支出构成中的卫生健康支出占比是 26.0%,社会保障支出占比是 22%,德国财政支出中的卫生健康支出占比 17.3%,日本 2022 年财政支出中社会保障(其中包括卫生健康)支出占比 33.5%。对比发达国家,我们认为我国财政对政府卫生支出的支持力度仍有上升空间,医疗救助在“1+3+N”的多层次保障体系中起到托底作用。



2.2 来源拆解:探究央地事权划分,中央财政有发力空间


中央财政在支出上仍有提升空间。我国卫生财政支出中,地方财政支出为主。我国财政医疗卫生支出规模不断扩大,由 2009 年的 4630.03 亿元增长至 2019 年的 16665.34亿元,其中,中央和地方财政医疗卫生支出占全国财政医疗卫生支出比重波动变化,但整体呈“三七开”,2019 年中央财政占比 32.20%、地方财政占比 67.80%,实现了“地方财政承担主要的医疗卫生投入责任”的政策目标。我们认为,中央财政在卫生支出上仍有提升空间。



2.3 支出拆解:供需双方划分


从供需双方看,供需兼顾的财政投入格局稳中有变。财政医疗卫生支出中投向医保的资金(投需方)从 2009 年的 1964.91 亿元增至 2019 年的 8499.59 亿元,占比从 42.44%增至 51.00%;财政医疗卫生支出中投向医疗卫生机构的资金(投供方)从 2009 年的2665.12 亿元增至 2019 年的 8165.75 亿元,占比从 57.56%降至 49.00%。财政医疗卫生支出投入方向在体现了“兼顾供方和需方”特点的同时,呈现不断向需方倾斜的趋势。



财政对医疗保障的投入主要包括对基本医疗保险基金的投入、对医疗救助基金的投入和其他医疗保障支出(含行政单位的医疗支出、对事业单位的医疗补助、对公务员的医疗补助和对优抚对象的医疗补助等支出)。2010-2020 年,财政医疗保障支出快速增加,从 2331.12 亿元增加至 8844.93 亿元,年均增速达 14.26%。其中财政对基本医疗保险基金的补助从 1291.88 亿元增加至 6066.48 亿元,年均增速为 16.73%;对职工医保基金的补助从 56.13 亿元上升至 195.70 亿元,年均增速为 13.30%,对城乡居民医保(包括原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗)基金的补助从 1235.75 亿元增加至5798.45 亿元,年均增速为 16.72%。医疗救助支出从 131.94 亿元增加至 566.16 亿元,年均增速为 15.68%。


医保基金属于社会保险基金的范畴,财政对医保基金的承担补贴责任。根据《社会保障法》第六十四条、第六十五条的规定,社会保险基金包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金和生育保险基金。社会保险基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。基本养老保险基金逐步实行全国统筹,其他社会保险基金逐步实行省级统筹,具体时间、步骤由国务院规定。县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时,给予补贴。


从机构分配看,随着医改重点的变化,公立医院在全国财政医疗卫生供方补助中占比呈“先降后升”的趋势,由 2010 年的 28.59%下降至 2012 年的 23.39%后,2019 年上升至 30.56%,这主要与近几年破除以药补医、取消医用耗材加成改革背景下加大财政投入力度有关。同期,围绕“保基本、强基层、建机制”,财政对基层医疗卫生机构的投入也在不断加大,占比由 2010 年的 20.90%波动上升至 2019 年的 28.67%。但公共卫生机构占比整体呈下降趋势,由 2010 年的 17.58%降至 2019 年的 14.93%。


从功能流向看,医疗服务和公共卫生服务是 2010-2019 年全国财政医疗卫生供方投入的主体,2019 年两者占比合计超过 70%。从变化趋势上看,用于医疗服务的资金占比整体呈上升趋势,由 2010 年的 41.85%上升至 2019 年的 47.45%;用于公共卫生服务的资金占比在 25%上下浮动。



3. 个人现金卫生支出有多大的下降空间?


和发达经济体相比,我国卫生费用中个人支出的比例较高,居民医疗费用负担较重。2020 年数据显示,美国、日本、欧洲等国家的医疗卫生支出中政府和社会支出为主,个人卫生支出占经常性卫生费用的比例普遍在 9%-15%的区间,而中国该比例目前高达34.8%。



2023 年,我国个人卫生支出占卫生总费用比例为 27.3%。根据 2021 年发布的《“十四五”全民医疗保障规划》提出,将个人卫生支出占卫生总费用的比例作为约束性指标纳入发展主要指标体系,提出了从 2020 年的 27.7%降到 2025 年 27%的预期目标。根据 2016 年发布的《“健康中国 2030”规划纲要》中提出的要求,个人卫生支出占卫生总费用的目标比重(%)在 2020 年要达到 28%左右;2030 年达到 25%左右。因此,我们认为,未来个人卫生支出占卫生总费用的比例仍将呈现缓慢下降的趋势。



从全国平均情况来看,2019 年,职工医保政策内住院费用支付比例为 85.8%,居民医保政策内住院费用支付比例为 68.8%;职工医保的实际住院费用支付比例为 75.6%,居民医保的实际住院费用支付比例为 59.7%。到 2022 年,职工医保政策内住院费用支付比例为 84.2%,居民医保政策内住院费用支付比例为 68.3%;职工医保的实际住院费用支付比例为 69.9%,居民医保的实际住院费用支付比例为 55.9%。



我们认为,个人卫生支出中可以分为两部分,一部分为医保报销政策范围内的自付部分,一部分为医保报销范围外的纯自费部分,纯自费部分也包括消费医疗属性产品。我们认为,未来个人现金支出未来有望随着基本医保保基本的力度不断增强,商业保险、惠民保等多元支付产品的发展,而逐渐下降。