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美德两国商业健康险模式初探及对我们的启示

发表时间:2024-12-30 09:17来源:国盛证券研报

我国医保目前呈现大医保、小商保状态,医保覆盖面极广。从这一角度看,我国现行模式更倾向德国及学习德国的日本模式。然而,我国个人卫生支出比例水平较高,这与医保目标仍有差距。在财政压力及老龄化加剧的大背景之下,商业健康险补位势在必行,近期监管部门的频频发声即为印证。参考美国的脚步,商业健康险有望为医药支付带来万亿级别增量、医疗管理组织模式出于医疗费用控制考虑应得到发展、团险或为健康险发展重要路径。


一、美国健康险模式:商保主导,多人群多层次


回首美国商业健康险来时路

  • 美国现行健康险的雏形始于 1929 年,经济危机下医疗机构收入骤降,为解决这一问题,一个带预付性质的长远医疗保险计划诞生,首批投保人为贝勒大学教师,该医保计划后来被称为“蓝十字”,扩展迅速。1939 年医生牵头成立“蓝盾”计划。二者并称双蓝计划,其向所有投保人收取相同保费,开创了以社区均值收取健康险保费的做法,极大推进了以第三方支付为基础的大规模团险。这种模式在一定程度上类似我国惠民保模式,1)因承保主体为非营利机构而只能实施等额保险费率,2)不区分既往症,均收取等额保费。

  • 而后,商业健康险逐步取代了双蓝。商业保司是盈利性机构,可实行差额保险费率,且可根据参保人身体状况收入差额保费。这是我国预期可发生的情况,尤其是在全国医保数据赋能保司精算之后。

  • 1931-1955 年是健康险迅速发展的 20 年。二战期间雇主为了争夺稀缺劳动力,将健康险作为福利,使得团险迅速发展,而 1954 年国税局允许雇主用税前所得支付健康险也进一步推动了其积极性。1940-1950 年十年间健康险投保人数翻了近 7 倍。得益于医疗 1)技术提高激活了健康险需求;2)保司给雇员团险开辟了道路;3)政策强化健康险市场需求,至 1958 年 75%的美国人参与了不同形式的私营健康保险。

  • 1965 年专为保障弱势群体的联邦保险诞生,这也是美国联邦政府首次创办的医疗保险,1)Medicare:针对 65 岁以上老人和残障人士,由联邦政府承办;2)Medicaid:针对低收入群体,联邦政府和州政府共同承担。因成为医疗服务最大买方,其费率标准成为市场基准及主导,商业健康险赔偿率略高一些。

  • 医保覆盖率的提升也带来了医疗费用的急剧上涨。1973 年美国国会通过了《健康维护组织法》(HMO),旨在节约医疗费用,但效果并不理想。至 90 年代管理式医疗诞生,其本质在于医疗机构和保司形成利益共同体。

  • 2000 年以后,美国商业健康险已经成熟,支出份额稳定在 30%左右。


图表1:1960-2022美国健康险卫生支出比例

图表2:2004-2022年美国卫生总费用构成


管理式医疗为保险控费贡献巨大作用,美国主要有三种模式。管理式医疗(Managed Care)起源于美国 20 世纪初期,在过去一个世纪中,为遏制美国医疗费用持续快速增长,管理式医疗发挥了重要作用。管理式医疗的核心在于将医疗服务提供方和支付方的利益与风险绑定,共同推动医疗服务管理的标准化,从而实现保险精准控费、用户黏性提升。


图表3:美国管理式医疗类型


二、德国健康险模式:大社保小商保,商保主要面向高收入群体


德国是世界上第一个建立起健康保险制度的国家,多次改革仍然命途多舛。1883 年德国颁布《疾病保险法》,标志着世界健康保险制度的诞生。然而仅 1977 年至 2011 年,德国针对医疗卫生保险领域的法规就修订了 6000 多次。但是法定保险仍然赤字严重,2003年亏空高达 25 亿欧元,2004 年医疗保险系统濒临破产。2009 年国家健康基金成立,法定医保机构只能从这个基金中领取每个医保参保人定额保费;2011 年医保保费占工资比例提升 0.6 个百分点。新医改强制所有居民参与,全国统一医保费率。


德国商业健康险主要面向高收入雇员(2014 年要求税前年收入高于 53,550 欧元或税前月收入高于 4,463 欧元可选择性参加)、政府雇员以及部分自由职业者。其在社保之下持续发展,二十余年来覆盖人群从 9%提高到了 26.7%。德国商业健康险主要包括综合医疗保险、补充医疗保险和长期护理保险三大类,其中综合医疗保险是法定医疗保险的替代产品,保障范围更广,参保客户享有更好的医疗服务,2012 年占健康险总保费收入73%。


图表4:1999-2021年德国社会医保、商业健康险覆盖人数比例(%)


三、启示:商业健康险补位势在必行,万亿级增量有望成为医药支付有力慢变量


然而,相较德国以及其他 OECD 国家,目前我国个人卫生现金支出比例较高,而降低个人卫生支出比例是深化医改的重要目标。2010 年以来,OECD 国家个人现金卫生支出比例平均值保持在 20%左右,2020 年为 18.32%。我国个人现金卫生支出比例则从 2010年的 35.29%下降至 2020 年的 27.65%,比 OECD 国家个人现金卫生支出比例平均值高9.33 个百分点。


图表5:2004-2022年中国卫生总费用构成

众多约束下,商业健康险的补位是众望所归,对标美国,我国健康险有望带来万亿级别增量。提高政府在卫生领域的支出比例,扩大基本医疗保险的覆盖范围,以及增加社会卫生支出,是我国个人卫生支出比例快速下降的关键因素。然而,面对经济下行压力和财政预算的制约,政府卫生支出比例的增长空间受限,难度也在增加。同时,医保基金的收支平衡压力不断加大,其在卫生总费用中的占比难以有效提升。商业健康保险的发展不仅能够通过互助共济机制减轻疾病对个人和家庭的经济负担,还能减轻财政和基本医疗保险基金的压力。2022 年,商业健康保险的保费收入达到 8653 亿元,赔款支出为3600 亿元,占中国卫生总费用的 5%。这表明,我国商业健康保险的发展水平尚有较大的提升空间,有望成为降低个人卫生支出比例的有效途径。如果假设卫生总支出保持不变,将健康险在卫生支出中的占比从 5%提高到 20%,并且赔付率提升至 80%,那么可以推算出健康险的保费收入将接近两万亿元,为医疗卫生费用带来约一万亿元的支付增量。


借鉴美国之路,医疗管理组织可最大限度避免拟选择,提高商业健康险良性运转。然而,中美医疗体系与保险机制差异大,当前我国保险也已在管理式医疗上进行了部分实践与探索,最大的问题在于保险业与医药产业缺乏深度融合,实际上,美国的管理式医疗中保司和医疗机构成为了利益共同体,保司甚至拥有对后者的管理权,然而中国医疗机构大多公立为主,且当下健康险支付力度有限。如何实现新时代的三医联动,多方利益如何协调?国家医保局全国工作会议提到,“丙类目录”;广东市 17 条中提到,“支持商业保险机构、医疗机构、医药企业合作,加快商业健康险产品开发,将更多新药、好药和优质医疗服务,重点将创新性强、疗效确切、临床急需的创新药械纳入商业健康险支付范围”,方向大致明晰,然而具体模式仍需探索。


图表6:商业健康险角色的升级转型


内部细分看,数据赋能下精算技术领先的商业保险更具优势,团险或许才是商业健康险突围之路。30 年代末保险精算技术进步,团体健康险登场,其降低了保司监控成本,相对提高了福利保障并降低了保费。1923 年团险进入国际报业(参保 4915 名员工),1946年提供团险的工厂占比达 2/3,到 1960 年前后,健康险市场几乎被商业性团险、蓝十字、蓝盾计划覆盖。团险可在一个最小单位(企业)内避免人群的“逆向选择”,一般而言保司只接受 3/4 以上员工参加的企业的保单,这样可避免仅年老体弱者加入而年轻健康者不参加。而后,商业健康险又逐步取代了双蓝。商业保司是盈利性机构,可实行差额保险费率,且可根据参保人身体状况收入差额保费。这是我国预期可发生的情况,尤其是在全国医保数据赋能保司精算之后。


图表7:美国商业健康险筹资构成(%)