医 保 数 据 治 理 提 速

药企迈入数据驱动新时代

—— 政策背景、现状趋势与药企应对策略分析报告 ——

报告类型：行业分析报告

编制日期：2026年8月

数据来源：国家医疗保障局、国家数据局、公开政策文件及行业研究

目  录

一、报告摘要                                                                                              3

二、政策背景：医保数据治理的顶层设计与制度铺垫                                4

三、政策现状：数据基础设施成型与开放提速                                           5

四、趋势研判：从数据汇聚到产业赋能的演进路径                                    7

五、对企业的利好：四大价值释放维度                                                      8

六、企业如何利用：落地路径与实操建议                                                10

七、行业影响：重塑医药产业竞争格局                                                    12

八、总结与展望                                                                                         14

一、报告摘要

2026年，中国医保数据治理进入全面提速期。国家医保局正式启动"个人医保云"场景实施方案编制，全国统一的医保信息平台已累计归集医保数据超2.73万亿条，覆盖13.3亿参保人、114万家定点医药机构，形成全球规模最大的支付端健康数据库。"数据不出域、AI迭代升级"的管理机制下，脱敏后的群体性医保数据正有序向产业开放。

对医药企业而言，这一轮数据治理提速意味着行业竞争逻辑的根本性转变——从"渠道铺货"的经验模式，走向"基于人群真实用药需求"的数据化布局。本报告系统梳理政策背景、现状与趋势，分析对药企的利好与利用路径，并研判行业格局重塑方向。

二、政策背景：医保数据治理的顶层设计与制度铺垫

2.1 全国统一医保信息平台：数据底座全面成型

2022年，全国统一医保信息平台全面建成上线，覆盖13.3亿参保群众、114万家定点医药机构，每年支撑约100亿人次、总额3万亿元的医保结算，累计归集医保数据2.73万亿条，建成全球规模最大的支付端健康数据库。平台配套23项医保信息业务编码标准，统一了"医疗、医药、医保"三医数据语言，为跨区域数据互通扫清了底层障碍。

关键数据：截至2026年初，全国医保信息平台已累计归集药品耗材追溯码超1746亿条，覆盖31个省份、超百万家定点医药机构、超过3800家药品耗材生产企业；医保影像云索引数据累计达4.3亿条，全国31个省份均完成影像云数据共享路径部署。

2.2 个人医保云：从"数据底座"到"健康智能体"

2026年1月，国家医保局发布《关于开展医保云建设试点申报工作的通知》，正式启动"个人医保云"试点建设。7月，国家医保局大数据中心公示个人医保云场景实施方案编制承担单位（国新健康牵头、中国信通院联合），标志着这一国家级平台进入实质落地阶段。

个人医保云采用"1个国家级平台+32个省级平台+N类应用场景"的架构，通过汇聚诊疗、结算、药品耗材使用等核心数据，绘制包含健康档案、财务档案、信息档案在内的"个人医保画像"，并构建千亿参数级AI健康智能体。其核心价值在于：利用健康画像激活潜在健康需求，利用平台优势精准对接服务能力，利用数据赋能推动科技研发提质增效。

2.3 真实世界数据评价：从试点到国家可信网络

2025年9月，国家医保局在13个地区启动真实世界医保价值评价试点。2026年1月，北京大学人民医院、北京大学肿瘤医院、航天中心医院等79家头部医院共同签约，首次组建"国家可信评价点网络"。这一网络的核心使命是：用来自医院的真实世界数据重新定义"好药新药"，推动医保评价从"注册临床证据"转向"全生命周期临床与支付价值"。

2.4 双目录联动：医保+商保创新药目录协同

2025年底，首版商业健康保险创新药品目录发布，纳入CAR-T细胞治疗、罕见病用药、阿尔茨海默病新药等19种高价值创新药。2026年5月，国家医保局发布新版目录调整方案，首次在制度层面打通基本医保目录与商保创新药目录的衔接通道，并新增"预申报"机制——创新药在完成技术审评但尚未正式获批时即可提前申报，预计可将"上市到进医保"的周期缩短约一年。

这一系列政策的共同指向是：在确保数据安全、合法合规的前提下，有序推进医保数据资源化利用，探索为创新药研发、评价、准入提供系统化的数据服务支撑。

三、政策现状：数据基础设施成型与开放提速

3.1 数据规模与质量已达产业级应用门槛

3.2 "数据要素×"：从政策宣示到市场开放

2026年7月，国家数据局举办"数据要素×"第二场新闻发布会，国家医保局明确披露：已有超过3802家药耗生产、流通企业对接医保药品耗材追溯信息采集应用平台，上传及下载本企业产品追溯信息超过600亿条。国家医保局明确表示，下一步将"向市场主体开放合规脱敏医保数据"，以系列赛事为抓手，实现"以赛促创、以赛促用"。

标志性案例：2026年6月，全国首笔基于药品追溯码的无追索权保理业务落地温州。国药控股温州公司将一笔应收账款转让给招商银行，获得921万元融资。银行敢于承担风险的核心依据，是药品追溯码背后真实可验的全链路交易数据。这标志着医保数据从"监管工具"正式迈向"融资信用凭证"。

3.3 地方试点先行，形成可复制实践

•      云南：率先搭建省级个人医保云平台，形成区域性数据治理样板。

•      北京：建设"医药健康可信数据空间"，已支撑多款创新药真实世界研究，某心衰药物借此完整还原中国患者实际疗效，某罕见病药物儿科真实世界研究直接推动儿童适应症获批。

•      浙江（杭州、温州）：试点真实世界医保综合评价，探索"数据+金融"创新模式。

•      陕西榆林：AI智能体全流程嵌入医保数据发布，构建"常规指标播报—政策专题解读—病种诊疗分析"三层体系。

•      黑龙江哈尔滨："病种画像+AI智能体"全链条智能监管，形成"定位—分析—处理—跟踪"闭环。

3.4 数据开放的管理机制："数据不出域、AI迭代升级"

国家医保局实行严格的数据安全管理机制：原始医保数据"数据不出域"，通过隐私计算、数据脱敏、区块链等技术，构建"可用不可见、可控可计量"的安全流通模式。脱敏、匿名化后的群体性数据有序向产业开放，个人敏感信息始终受到《数据安全法》《个人信息保护法》的严格保护。这一机制既保障了数据要素的市场化流通，又守住了安全底线。

四、趋势研判：从数据汇聚到产业赋能的演进路径

4.1 短期趋势（2026—2027）：数据应用场景快速扩容

1.    个人医保云从方案编制走向试点落地，首批试点地区将开放脱敏数据接口。

2.    智慧医保大赛持续举办，8省市已联动开放脱敏数据，更多省份将跟进。

3.    真实世界医保综合价值评价从13个试点地区向全国扩面，79家可信评价点将产出首批评价结果。

4.    药品追溯码全量采集成为硬性要求（2026年起所有医药机构必须实现全量上传），"三流合一"（物流、资金流、信息流）成为行业标配。

4.2 中期趋势（2027—2030）：数据驱动成为行业基础设施

1.    "个人医保云"建成覆盖13.3亿人的国民级健康智能体，成为药企触达患者、理解需求的核心入口。

2.    医保数据赋能医药研发常态化，真实世界数据成为药品全生命周期价值评价的"标准配置"。

3.    医保基金监督检查五年行动计划（2026—2030）持续推进，智能监管"事前提醒"接入率2026年底达70%以上，企业合规成本与数据透明度同步提升。

4.    商业健康险与医保数据深度融合，基于精准风控的"带病体可保"产品大规模落地，形成万亿级健康经济新生态。

4.3 长期趋势：竞争逻辑的根本性重构

当医保数据盖子被掀开，行业竞争重心将从"终端覆盖数量"转向"人群用药需求洞察"。具体体现在四个维度：

•      看清谁在长期用药：贯通门诊、住院、零售购药数据，精准锁定慢病长期用药人群。

•      看清各地缺什么药：依托病种与诊疗数据，做差异化区域布局，告别"全国一刀切"。

•      看清院内院外分流：同一种药在门诊、住院、零售三条渠道的比例和走势一目了然。

•      看清药品到底值不值：用药记录本身就是真实世界证据，为医保续约、目录调整提供硬支撑。

五、对企业的利好：四大价值释放维度

5.1 研发导航：从"摸着石头过河"到"精准导航"

在靶点筛选环节，通过分析海量诊疗和用药数据，企业能精准识别疾病流行趋势和未满足的临床需求，为源头创新指明方向。在临床试验环节，利用真实世界数据辅助患者招募、设定对照组，可大幅缩短招募周期、提高试验效率。2025年7月，国家医保局与国家卫健委联合印发的《支持创新药高质量发展的若干措施》首次明确：在确保安全合规前提下，探索为创新药研发提供必要的医保数据服务。

实际案例：北京医药健康可信数据空间已支撑罗氏制药将全球研发中心落户海淀，某本土BTK抑制剂成为率先赴美获批的同靶点药物，某全球首款DLL3/CD3双抗以近十亿美元完成授权转让——背后均有可信数据空间真实世界数据的支撑。

5.2 真实世界证据：为医保准入与续约提供"硬支撑"

以往药品进医保或续约谈判，企业往往面临"降价压力"与"证据不足"的双重困境。现在，基于脱敏医保数据生成的真实世界证据，可以直接用于证明药品的药物经济学价值。已有案例显示，某靶向药物在医保目录续约谈判中，提交基于北京定点医药机构脱敏数据生成的分析报告，最终成功留在目录并获得科学合理的定价。

5.3 供应链金融：数据成为"信用资产"

长期以来，医药流通企业面临应收账款账期长、资金沉淀大的痛点。药品追溯码体系的建立，让"数据"成为新型信用资产。温州首笔无追索权保理业务的落地，证明银行敢于基于追溯码背后的全链路真实交易数据发放信用贷款。对轻资产的研发型生物科技公司而言，这尤其有助于解决融资难题。

5.4 精准营销与终端布局：从"经验驱动"到"数据驱动"

依托医保数据底座，药企可以测算区域疾病负担、挖掘慢病用药特征、量化各区域市场规模与增长潜力。脱敏汇总后，各地区的疾病分布、慢病用药习惯、药品消费结构一目了然，药企可以据此判断不同市场的真实用药缺口，调整铺货和推广策略，识别高价值患者群体，将有限的商业化预算投向最有效的环节。

六、企业如何利用：落地路径与实操建议

6.1 第一步：补齐数据基础设施

对药企而言，面对医保数据开放的首要任务是"看得懂、接得住"。企业需要建立覆盖政策资讯、药品核心、市场竞争、医疗终端、支付数据、内部数据六大类的核心数据资产体系。

•      建立统一的终端档案：医院、药店、DTP药房、基层诊所、第三终端等不同类型终端，需要清晰档案，减少名称重复、地址错配等问题。

•      打通流向数据穿透能力：不能只停留在商业公司发货层面，而要尽可能看清产品从工业、经销商到终端的全链路动销。

•      实现终端动销实时反馈：院外市场尤其需要关注真实动销，不能把"发货"直接等同于"增长"。

6.2 第二步：对接医保数据应用场景

1.    参与智慧医保大赛等数据开放赛事，在合规框架下获取脱敏医保数据，验证业务假设。

2.    对接所在省市的医保数据开放平台（如北京可信数据空间、云南个人医保云等），申请合规数据服务。

3.    利用药品追溯码体系，建立产品全链路追溯能力，为供应链金融、真实世界研究积累数据资产。

4.    提前对接医保可信数据空间，按照区块链、隐私计算的安全标准完成系统升级，确保可安全合规地对接脱敏医保数据。

6.3 第三步：构建数据驱动的决策闭环

企业需要将医保数据转化为可执行的商业决策，核心在于构建"流向+库存+动销"的数据闭环：

•      研发决策：基于疾病谱和用药趋势数据，调整研发管线优先级，聚焦临床价值高地。

•      市场决策：基于区域疾病负担和用药缺口数据，差异化布局各区域产品组合与推广策略。

•      准入决策：基于真实世界证据，提前准备医保谈判材料，量化药品的临床获益与经济性。

•      渠道决策：基于院内院外分流数据，优化医院端和零售端的资源分配比例。

6.4 第四步：建立合规与风控体系

在数据利用过程中，企业必须同步建立合规体系。2026年《医疗保障基金监督检查五年行动计划》明确将智能监管"两库"持续更新，事前提醒接入率将快速提升。企业需要将终端管理从事后看结果，前移到过程可视化、风险可提示、资料可追溯、异常可复盘。同时，国家医保局已建立个人与企业责任绑定机制——医药代表的失信行为将追溯至所属药企，直接影响产品挂网与集采资格。

七、行业影响：重塑医药产业竞争格局

7.1 加速淘汰"带金销售"与"模糊打法"

医保智能监管"两库"持续更新、药品追溯码全量采集、事前提醒系统全面铺开，意味着传统的"带金销售"模式彻底失去生存土壤。同时，当医保规则持续动态更新、院外场景越来越复杂，单纯依靠"关系"和"经验"的模糊打法也将失效。行业将加速向合规化、精细化、数据化转型。

7.2 推动产业从"渠道驱动"走向"数据驱动"

竞争壁垒将从"谁铺的终端多"变为"谁更懂患者需求"。能够借助全域数据精准识别区域需求、灵活调整产品与渠道策略的药企，将持续构建竞争优势。反之，缺乏数据能力、依赖传统铺货模式的企业，将面临市场份额被逐步侵蚀的风险。

7.3 催生产业链新角色与新生态

医保数据开放正在催生一批新的产业角色：数据服务商（如医药健康可信数据空间运营方）、AI医疗平台（如各类健康智能体）、多元支付服务商（如镁信健康等连接药企与商保的平台）。这些新角色将重构医药产业链的价值分配格局。

7.4 促进多层次医疗保障体系成型

商保创新药目录与基本医保目录的联动，加上基于医保数据的精准风控能力，将推动商业健康险迎来产品创新爆发期。基于个人医保画像的"带病体可保"产品、基于疗效的"按疗效付费"模式、基于精准人群分层的定制化健康险，都将加速落地。这对高值创新药企而言，意味着除基本医保之外的第二支付通道正在打开。

八、总结与展望

医保数据治理提速，不是一次简单的政策调整，而是中国医药产业底层逻辑的深刻变革。当13.3亿人的健康数据被安全、有序地激活，药企的竞争要素将从"渠道资源"升级为"数据智能"。

对药企而言，关键行动窗口期就在当下——个人医保云尚处于方案编制和试点落地阶段，谁先建立数据能力、谁先接入数据生态、谁先跑通数据驱动的商业模式，谁就能在下一轮行业洗牌中占据先机。

长远来看，能够借助全域数据精准识别区域需求、灵活调整产品与渠道策略的药企，将持续构建竞争优势。医保数据要素的价值释放才刚刚开始，一个万亿级的健康经济新生态正在拉开帷幕。

—报告完 —