核心导读
2024年7月，国家医保局发布按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案；到2025年底，2.0版已在全国所有符合条件的统筹地区全面落地，DRG/DIP付费基本覆盖全部统筹地区；2026年，国家医保局正式启动3.0版分组方案调整，并印发了《按病种付费（DIP）3.0版技术规范（征求意见稿）》。同时，"特例单议、预付金、意见收集反馈、谈判协商、数据工作组"五项配套机制已在全国建立，省内异地就医"同城同病同付"全面推开。医保支付改革从"有没有"进入"好不好"的深水区——对医院是运营模式重构，对药企和耗材商是准入规则重写。
前四篇我们讲了医保"十五五"规划、创新药定价、数据赋能和长护险，这篇落到医院端最痛的改革：DRG/DIP支付方式。如果说集采是砍药品价格、谈判是定目录价格，那么DRG/DIP是把整个住院医疗的"买单方式"换了一套逻辑——从"按项目付费"（花多少报多少）变成"按病种打包付费"（看什么病给多少钱）。这套逻辑一旦全面落地，医院、医生、药企、耗材商的行为模式都会被重新塑造。
本文从改革全景、配套机制、3.0前瞻、异地就医、创新药通道、各方生存法则六个维度，拆解2.0时代的实战要点。
一、改革全景：从1.0到3.0，支付改革演进路线图
1. 三个版本看十年演进
按病种付费的版本迭代清晰标注了改革的推进节奏：2019年发布DRG 1.0版分组方案，建立基础框架；2024年7月发布2.0版分组方案，核心是"分组更细、更贴合临床"；到2025年底，2.0版在全国所有符合条件的统筹地区全面落地实施；2026年，国家医保局正式启动3.0版分组方案调整工作。目前，DRG/DIP付费已基本覆盖全部统筹地区——医保基金对住院费用的支付，已经从"按项目"切换为"按病种"。
2. 2.0版到底改了什么
据国家医保局介绍，DRG 2.0版核心分组从1.0版的376组增至409组，细分组从628组增至634组，重点优化13个科室、新增26个核心组别，并优化了血液内科、眼科、口腔颌面外科等20个临床专科的分组设计；呼吸机支持、复合手术、联合器官移植等特殊诊疗情况均设专门分组。四川、甘肃等省在省级层面制定了DRG细分组650—850组、DIP病种库6000—9000个病种的地方方案。
分组变细的直接效果，是"复杂重病入组难、补偿不合理"的痛点得到缓解——医院收治危重患者可以获得相对合理的补偿，高精尖技术有了发展空间。河北2025版全省DRG统一分组方案包含741个病组（450个手术组+148个操作组+143个内科组），DIP病种目录库涵盖11787个病种，还单列了基层病种目录库——省级落地的颗粒度已经相当细。
3. 2026年政府工作报告的定调
2026年《政府工作报告》明确提出"深化医保支付方式改革，完善结余资金使用政策"。"完善结余资金使用政策"这十个字，指向的是医院最关心的"结余留用"——规范诊疗省下的钱，医院能不能留、怎么用。这是改革从"控费"转向"激励"的关键信号。
二、五大配套机制：2.0时代医院的"安全网"
1. 特例单议：复杂病例的"另算通道"
这是2.0版改革最受医院关注的配套机制。所谓特例单议，是指对住院时间长、医疗费用高、合理使用新药新技术、病情复杂危重或多学科联合诊疗的特殊病例，由医疗机构自主申报，医保部门组织专家综合评审后，调整为按项目支付或提高支付标准。流程是"自主申报、一例一议、专家审核"。国家医保局明确，特例单议数量原则上控制在DRG出院总病例的5%以内、DIP出院总病例的5‰以内。
目前全国所有统筹地区已普遍建立这一机制，约80%的统筹地区能够按季度组织申报，部分已压缩至月度。对医院来说，这等于给"不敢收的重病人、不敢用的新技术"上了保险——救治合理性和费用补偿之间，有了制度化的缓冲。
2. 另外四张"安全网"
除特例单议外，2.0版同步部署了四项配套：预付金机制（缓解医院垫资压力）、意见收集反馈机制（临床意见能上达）、谈判协商机制（支付标准不是单方拍板）、数据工作组（用数据说话）。国家医保局明确这五项机制已在2025年底前于全国所有统筹地区建立。加上"结余留用、超支分担"政策——节约的合理费用可按政策留用，超支也不等于医院全担——医院的经营预期基本可测算、可规划。
3. 两条不可触碰的红线
国家医保局在2.0版政策解读中反复强调：医疗机构不得将病组、病种支付标准作为限额考核医务人员，不得与医务人员绩效分配指标挂钩。同时，2025年印发的《医疗保障按病种付费管理暂行办法》明确，DRG/DIP分组方案原则上每两年调整一次，支付标准将根据真实费用数据、医疗机构意见和医疗技术变化动态调整——制度是"活"的，不是"一锤定音"。
三、3.0版前瞻：三个衔接与DRG/DIP融合
1. 2026年启动的三个"衔接"
在2.0版平稳运行的基础上，国家医保局2026年正式启动3.0版分组方案调整，核心是实现三个衔接：与临床实际的深度衔接（适配新技术新疗法）、与社会诉求的精准衔接（聚焦肿瘤、重症、妇产、儿科、老年病等群众关心的领域）、与配套机制的无缝衔接（依托五项机制保障平稳过渡）。DIP 3.0版技术规范（征求意见稿）已经印发，其中对特例单议名额分配提出了更细的要求——不按每家医疗机构病例数简单计算5‰，而是统筹考虑疑难重症收治分布。
2. DRG与DIP的"双向奔赴"
改革最值得关注的技术趋势是DRG与DIP逐步融合：DIP借鉴DRG的分组逻辑，增设非主要诊断排除列表和先期分组机制（新生儿、器官移植等符合条件的病例可先期入组）；"宜粗则粗、宜细则细"——对路径及消耗相近的病种归并，对病情轻重和资源消耗差异大的病种拆分细化；合并临床常见联合手术，调优分组精细度。对医院而言，这意味着未来不必再纠结"我按DRG还是DIP运行"，两套逻辑将逐步收敛为一套更贴合临床的分组体系。
3. "十五五"规划的延伸动作
《全民医疗保障"十五五"规划》在支付端还有几个增量动作：探索对精神疾病、医疗康复等需要长期住院且日均费用较稳定的疾病实施按床日付费；推进门诊支付方式改革试点；落实紧密型县域医共体总额付费并对中医机构牵头组建的适当倾斜；完善符合中医药特点的支付方式。按病种付费是主轴，但多元复合支付体系正在成型。
四、异地就医"同城同病同付"：改革的下半场
1. 政策脉络
2025年1月，国家医保局联合财政部印发《关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》（医保办函〔2025〕3号）。目前，全国各省份均已全面开展省内异地就医按病种付费，将省内异地住院直接结算费用纳入就医地DRG/DIP付费管理，实现"同城同病同付"——同样的病，不管患者来自省内哪里，在就医地按同一标准付费。
2. 数据说话：江西样本
江西省2025年省内异地就医直接结算1573.13万人次，发生总费用153.34亿元，基金支付101.20亿元——人次同比增长23.91%，费用仅增长0.52%，基金支付反而下降3.13%。这就是"同城同病同付"的效果：异地就医人次在涨，费用增速被摁住，基金支出出现负增长。江西还实现省内异地就医住院按病种付费统筹地区全覆盖、住院类定点医疗机构全覆盖，病种覆盖率不低于90%、医保基金覆盖率不低于70%，并遴选233个基层病种实行"同病同付"，引导患者就近就医。
3. 从省内到跨省
跨省层面，2026年1至5月全国跨省异地就医直接结算1.47亿人次，减少群众垫付886亿元。按病种付费的逻辑正在从省内走向跨省，"就医地管理、参保地结算"的框架下，跨省异地就医住院费用纳入按病种付费是明确的下一步方向，这也写进了"十五五"规划。
五、创新药的"除外通道"：安徽模式与特例单议的衔接
1. 安徽的破题
2026年3月27日，安徽省医保局等5部门联合印发《安徽省支持创新医药高质量发展若干措施》（皖医保发〔2026〕4号），明确完善区域总额预算下的按病种付费除外支付和特例单议机制：对合理应用协议期内医保谈判药或统筹区近三年开展的新医疗技术（含医用耗材）的费用占该病例总费用50%以上、且病例总费用超过对应病组（病种）高倍率界值的病例，以及合理应用商保创新药的病例，经申报审核评议后可不纳入按病种付费范围，且不占用特例单议名额。这一机制已运用于2026年度DIP付费。
2. 为什么重要
DRG/DIP打包付费的逻辑下，医院用贵药会"亏"——这是创新药进院的最大隐性阻力。安徽的除外机制等于给"好药"开了一条不受病组约束的通道：创新药占比高的病例，跳出病种包干单独结算。这与本系列前几篇讲的战略购买、首发价格保护形成完整闭环：价格端允许创新药定高价，支付端允许高价药"不占病组预算"，进院阻力从制度层面被拆解。业内预计，这一模式将被更多省份复制。
六、各方生存法则：2.0时代的攻与守
1. 医院：五项能力决定盈亏
一是病案首页与编码能力——分组靠编码，编码错一档，支付差一档，这是"最便宜的合规投入"；二是成本核算能力——按病种算清真实成本，才知道哪些病组值得收、哪些要优化路径；三是CMI管理——收治复杂程度的指标，直接进考核（河北2025年5月已将CMI值、人次人头比、基层病种占比、特例单议审核情况纳入DRG/DIP机构考核并与基金支付挂钩）；四是特例单议申报能力——把符合条件的新技术、危重病例及时申报，别让"会哭的孩子"吃亏；五是绩效体系重构——红线是不能把支付标准当限额考核医生，但可以围绕病组结余率、成本控制做绩效设计。
2. 药企：进院逻辑变了
院内用药从"医生开什么就卖什么"变成"病组预算内怎么用"：药品在DRG/DIP语境下是病组成本的组成部分，性价比和卫生经济学价值成为进院决策的关键变量。对创新药企，要紧盯各省"除外支付"政策（安徽已开先例），主动为医院提供特例单议申报支持；对成熟药品，要适应"集采中选+专项分值核算"（河北已对集采中选品种、谈判药实行专项分值核算）的新常态。
3. 耗材与器械：价值医疗的试金石
耗材在病组成本里占比高，集采降价+DRG包干双重挤压下，高值耗材的进院逻辑从"临床偏好"转向"价值证明"——谁能证明自己降低总费用、缩短住院日、减少并发症，谁才能进病组"最优路径"。同时，与创新药类似，新耗材新技术的"除外通道"（如安徽"近三年新医疗技术"条款）值得重点研究。
4. 医生：从"开单"到"管病"
支付改革下医生的角色从"按项目开单"转向"按病种管理路径"：规范诊疗、控制成本、参与MDT、把复杂病例说清楚（编码和特例单议都依赖临床的准确表述）。职业评价体系也在变——河北的考核办法把"收治疾病复杂程度（CMI值）"作为正向指标，鼓励医院收治疑难重症，而不是挑轻症。
结语：支付改革不是"砍价"，是"重新定价"
DRG/DIP改革的本质，是把医保从"按项目被动买单"变成"按价值主动购买"。十年演进的主线很清楚：1.0版立规则，2.0版调精度，3.0版求融合；配套机制从无到有，特例单议保复杂病例，除外通道保创新技术，同病同付保基金效率。
对医院，这是从"收入中心"到"成本中心"的运营革命；对药械企业，这是从"销售驱动"到"价值证明"的准入革命。改革的红利属于算得清成本、拿得出证据、跟得上规则的一方。3.0版的征求意见稿已经摆在桌面上——提前研究规则的人，已经在下一轮竞争中领先。
来源：微信公众“大道中庸平和”
